關於我們的服務費： 根據ACA法律，我們幫助人們申請奧巴馬醫保(ACA稅收抵免)的服務是免費的。 如果您申請短期健康保險，我們的服務也是免費的。但是，保險公司可能需要20美元來批准您的申請並完成他們的保險文件工作。 此外，我們正在招聘員工： 查看詳情。

短期保險 事實申報

- Input your data in each box below, one by one, and then click Submit Fact Find at bottom.
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    Health Insurance Fact Find 保險事實申報
- By submit this form, you choose Henry Hu as your exclusive agent to
buy health insurance  and to apply for financial aid - ACA Tax Credit.

   注意: 如果申請旅行醫療保險（訪問美國），請提供您所在國家/地區的當前家庭住址和電話號碼，並通過電子郵件向我們發送您的護照第一頁副本，其中包含您姓名和照片的頁面。如果您在美國有聯繫人或郵寄地址，請提供該地址，姓名，電話和電子郵件地址。全部用英文填寫。   您可以下載此申請表，填寫，簽名和註明日期，然後通過電子郵件發送給我們。  如果使用微信，請提供您的微信代碼，它也可在美國使用。我們的微信代碼是 HenryHu-US

提示：旅行醫療保險不需要檢查健康數據(如下所列)。 但是，對於普通的短期保險，每個申請人必須報告所列的任何疾病。為了獲得更合理的保費，我們不建議報告非常輕微的疾病。

Home address     ( 家庭住址,    Dirección de la casa )

Phone number      ( 電話號碼,    número de teléfono ) 

Email address     ( 電子郵件,    Email Dirección )  


Name

Birthday (mm-dd-yyyy)

Relationship

Gender (M/F)

US Citizen Greencard passport

Have serious illness (Yes/No)

 Height (foot . inch)

Weight (pound, lb.)

姓名(全家每個人)

生日

家庭關係

性別

公民/綠卡/護照

已经患有严重疾病

身高(英尺.英寸)

體重(1磅=0.91斤)

nombre

Cumpleaños

relación

género

EE.UU. / tarjeta verde

Yes / No

altura

peso

Self

   Note(說明): if have serious illness, provide person’s name and the illness.  如果患有嚴重疾病，請提供患者姓名和病名
 
   After finished, click Submit (at bottom) to send. We will email you a quote within 24 hours and maybe call you for the quote.

Tips: Use your cell phone to take pictures of documents and email the pictures to us: hwu475@gmail.com. Also, for your data safety (not to send online), you may use your cell phone to take a 'screen shot', after filled in all your family data, and then email the picture to us.

溫馨提示：使用您的手機給所有文件拍照,並通過電子郵件將照片發送給我們: hwu475@gmail.com. 此外，為您的數據安全(不在網上發送), 在填充了您的所有家人的數據後, 可以用您的手機對著屏幕拍照, 然後將圖片通過電子郵件發送給我們。


Agreement: I am (print name 填寫您的姓名). I agree to provide my family personal data (birthday, height, weight, health, etc.) for Henry Hu Agency to assist me to apply for health insurance. I know all short-term plans are different from the ACA (Obamacare) plans and I agree to take responsibility for data I provided. Henry Hu Agency will keep the data confidential for applying insurance only and protect privacy of all applicants.


獲得確認號碼：為了確保我們收到您的申請(Fact Find), 提交您的申請後(點擊按鈕"Submit Fact Find"), 請撥打我們的手機 (503) 475-4705獲得我們的確認號碼。謝謝您的合作。